Czy mogę przestać używać prezerwatyw Jeśli mam pigułkę przeciwko HIV?

Pytania powstałe po zgłoszeniu "rzadkich" infekcji

Profilaktyka przedekspozycyjna HIV (PrEP) to potężne narzędzie profilaktyczne, dzięki któremu codzienna dawka leku Truvada może zmniejszyć ryzyko zakażenia HIV aż o 92 procent. Wydaje się to szczególnie prawdziwe w przypadku mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM) , a najnowsze badania sugerują, że PrEP może być równie skuteczny u homoseksualnych lub biseksualnych mężczyzn, którzy przyjmują zaledwie cztery tabletki na tydzień.

Ponieważ publiczna akceptacja PrEP nadal rośnie, tak samo obawia się, że strategia może doprowadzić do powszechnego porzucenia prezerwatyw jako podstawowej (lub przynajmniej tradycyjnej) formy profilaktyki HIV.

Czy to naprawdę problem? Czy też skuteczność PrEP wystarczy, by pozwolić na seks bez zabezpieczenia w pewnych, specyficznych warunkach?

Zrozumienie PrEP, prezerwatyw i zachowań seksualnych

Większość badań dotyczących stosowania PrEP i prezerwatyw przeprowadzono w populacjach MSM, których grupa nadal jest najbardziej obciążona wirusem HIV w Stanach Zjednoczonych. Większość z nich odkryła, że ​​seks prezerwatywny - a dokładniej intymność seksu bez prezerwatywy - jest kluczowa motywacja, dlaczego pary i jednostki wybierają PrEP jako ich pierwotną formę ochrony.

Dodatkowym impulsem są statystyki, które pokazują, że co najmniej jedna trzecia infekcji MSM występuje w ramach powiązania z zaangażowaniem. Nawet w parach, w których oboje partnerzy są nosicielami wirusa HIV, wysokie wskaźniki seksu bezbłędnego analnego zarówno w obrębie związku, jak i poza nim (odpowiednio 90 i 34 procent) powodują równie wysoki odsetek infekcji.

Ale nawet poza kwestiami intymności i samoobrony, inne czynniki w znacznym stopniu przyczyniają się do decyzji osoby o zastąpieniu prezerwatyw za pomocą PrEP (w przeciwieństwie do używania ich w tandemie). Mogą one obejmować zmniejszenie lęku związanego z HIV, postrzeganie kontroli nad własnym zdrowiem seksualnym lub zwykłe pragnienie posiadania dzieci.

Każdy może poinformować osobę o tym, co jest lub nie jest "dopuszczalnym ryzykiem".

Ale czy PrEP koniecznie zachęca do seksu bez zabezpieczenia, szczególnie w parach o statusie mieszanym, gdzie jeden partner jest nosicielem wirusa HIV, a drugi jest nosicielem wirusa HIV?

Większość badań sugeruje, że tak nie jest. W rzeczywistości, niezależnie od tego, czy w ramach konstruowania związku czy bez niego, zachowania seksualne (w tym podejmowanie ryzyka seksualnego) nie zmieniły się znacząco u osób, które zdecydowały się na stosowanie PrEP.

Zamiast tego wydawało się, że PrEP wzmacnia zachowania zmniejszające ryzyko u tych, którzy uznawali się za narażonych na wysokie ryzyko. Dotyczyło to zwłaszcza par mieszanych , które częściej używają wielu narzędzi (w tym prezerwatyw i leczenia HIV jako profilaktyki ), aby zapobiec przenoszeniu HIV na niezainfekowanego partnera.

PrEP nie został stworzony równy

Jednak wiek wydaje się być jedynym czynnikiem, który powoduje, że PrEP i seks bez zabezpieczenia mają bezpośredni związek. Badanie przeprowadzone w 2016 r. Przez sieć prób dla nastolatków (ATN) na interwencje HIV / AIDS doniósł, że 90% osób z MSM w wieku 18-22 lat uczestniczyło w seksie anonimowym bez prezerwatywy, podczas gdy w PrEP, i że częstość występowania zwiększyła tylko bardziej adherentną osobę do terapii. . (Przyleganie zostało zakwalifikowane przez wyższe stężenia Truvada we krwi danej osoby).

Odkrycia były znaczące, ponieważ sugerowały, że PrEP nie tylko obniżał postrzegane ryzyko infekcji, ale także zwiększał ryzyko seksualne, przynajmniej w młodszych populacjach. Co ważniejsze, szybkość przyswajania narkotyków gwałtownie spadła w tej grupie - z wysokiego 56 procent w tygodniu czwartym do zaledwie 36 procent w tygodniu 48 - w tym czasie wysoki odsetek infekcji przenoszonych drogą płciową (22 procent) pozostał niezmieniony .

Nie jest jasne, czy zachowania ryzykowne odwrócą się zgodnie ze spadkiem wskaźników przestrzegania zasad. Jasne jest, że wysokie wskaźniki kiły, rzeżączki i chlamydii tylko zwiększają prawdopodobieństwo zakażenia wirusem HIV i potencjalnie mogą negować korzyści wynikające z PrEP, szczególnie u młodych ludzi, którzy zazwyczaj mają gorsze wskaźniki przestrzegania zasad .

Płeć odgrywa również istotną rolę w określaniu skuteczności PrEP, a w związku z tym pozostaje luka w zakresie naszego zrozumienia PrEP u kobiet.

PrEP od dawna był uważany za środek do samoobrony u kobiet, które były pozbawione seksualności. Jednakże, w przeciwieństwie do prób MSM, wczesne badania wykazały, że wskaźniki niepowodzeń były znacznie wyższe wśród kobiet w PrEP i że takie niepowodzenia były przypisywane głównie niespójnemu dawkowaniu.

Ale czy adherencja narkotyków była znacznie gorsza u kobiet niż u mężczyzn? A może były inne czynniki, które przyczyniły się do awarii?

Badanie przeprowadzone w 2014 roku przez University of North Carolina (UNC) dostarczyło pewnych wglądów, sugerujących, że PrEP może być w rzeczywistości mniej skuteczny u kobiet z powodu niższych stężeń leku w wrażliwych tkankach szyjnych i pochwowych.

Naukowcy z UNC odkryli, że absorpcja i dystrybucja Truvada w tych komórkach spadła znacznie poniżej wartości dla tkanek odbytu i odbytnicy; tak bardzo, że nawet przy nieprzerwanym codziennym stosowaniu tylko 75% kobiet było w stanie osiągnąć taki sam poziom ochrony jak MSM. Przeciwnie, zasugerowano, że PrEP może pozwolić sobie na ochronę w MSM z zaledwie dwoma do trzech tabletek na tydzień.

Ta dysproporcja silnie wspiera stosowanie PrEP jako raczej komplementarnego, niż alternatywnego narzędzia zapobiegania HIV u kobiet.

Urazy PrEP u mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami

Nawet wśród MSM kwestia PrEP i seksu bez zabezpieczenia pozostaje kwestią sporną i czasami mylącą. Podczas gdy PrEP nigdy nie został zatwierdzony jako samodzielna strategia, większość przyznałaby, że jego użycie jest silnie motywowane przez już wysoki poziom seksu bez prezerwatywy wśród homoseksualnych i biseksualnych mężczyzn.

Co więcej, rosnące dowody na skuteczność PrEP w MSM, nawet wśród osób o niespójnym dawkowaniu , obniżyły postrzegane ryzyko nawet u osób wysokiego ryzyka (tj. U osób uprawiających seks grupowy, szorstki seks lub zażywanie narkotyków w drodze iniekcji ).

Ale jak bardzo te spostrzeżenia są zgodne z rzeczywistym ryzykiem?

Pytanie padło prosto w centrum uwagi w 2016 r., Kiedy pojawiły się doniesienia, że ​​dwóch homoseksualnych mężczyzn zostało zarażonych wirusem HIV pomimo codziennego przyjmowania leku Truvada. W obu przypadkach doniesienia medialne sugerowały, że mężczyźni byli zarażeni "rzadkim" typem wirusa HIV odpornym zarówno na tenofowir, jak i emtrycytabinę (dwa leki zawarte w Truvada).

Eksperci w dużym stopniu zminimalizowali wiadomości, twierdząc, że nie było powodów do niepokoju, a korzyści wynikające z PrEP nadal znacznie przewyższały konsekwencje. I pod tym względem mieli rację.

Mniej pewne było twierdzenie, że ten rodzaj wirusa HIV można uznać za "rzadki" lub że oporność na wiele leków zidentyfikowana u obu mężczyzn była czymś innym niż zwykle.

Jeszcze w 2016 r. Badania epidemiologiczne prowadzone przez Centers of Disease Control and Prevention stwierdzały, że oporność na tenofowir - główny lek w Truvada - była już ustalona na około 20% w Ameryce Północnej i Europie , a w Afryce może wynosić nawet 50%.

Chociaż istnieje znacznie mniej danych na temat globalnej oporności na emtrycytabinę, wiele badań na zwierzętach wykazało, że oporność na tenofowir jest wystarczająca, aby spowodować przełom w zakażeniach, nawet przy codziennym przestrzeganiu PrEP.

Co więcej, oporność wielolekowa, a nawet wielolekowa oporność na leki, nie jest rzadkością, biorąc pod uwagę powszechne rozprzestrzenianie się wirusa. A kiedy przechodzi się z jednej osoby na drugą, potencjał tylko wzrasta, przyczyniając się do wzrostu przepuszczalności lekowej obserwowanej u wielu nowo zarażonych osób.

Więc co nam to mówi?

Z punktu widzenia zdrowia publicznego przesłanie pozostaje jasne: PrEP jest zalecany jako część świadomej strategii walki z HIV, która obejmuje stosowanie prezerwatyw i ograniczenie zachowań ryzykownych.

Co więcej, PrEP nie jest przeznaczony dla wszystkich osób, ale raczej dla osób uważanych za osoby wysokiego ryzyka . W przypadku użycia, PrEP powinien być zawsze przyjmowany codziennie, bez przerw oraz z regularnymi testami, aby potwierdzić status użytkowników i uniknąć rozwoju skutków ubocznych.

Mając to na uwadze, podejmowanie świadomych decyzji rzadko opiera się wyłącznie na wytycznych, co nie jest mniej prawdziwe, jeśli chodzi o prezerwatywy. Zastanawiając się, czy używać prezerwatyw, zawsze staraj się pamiętać o jednej rzeczy: zapobieganie nie jest ulicą jednokierunkową.

Aby w pełni chronić siebie, musisz zająć się nie tylko swoją podatnością na infekcje, ale także infekcyjnością partnera seksualnego. Jeśli status twojego partnera jest nieznany (i nie jesteś w stanie lub nie chce o tym rozmawiać z nim), najlepiej będzie podjąć wszelkie środki ostrożności, aby uniknąć infekcji, w tym używania prezerwatyw.

Jeśli z drugiej strony twój partner jest nosicielem wirusa HIV, ważne jest, aby ocenić, czy on lub ona jest w trakcie leczenia i, co ważniejsze, czy osiągnięto niewykrywalny poziom wiremii .

Obecnie wielu urzędników zdrowia publicznego zbliża się do deklaracji, że osoby z niewykrywalnymi wirusami są "nieznacznie" narażone na ryzyko przeniesienia wirusa HIV (ostatnio Demetre Daskalakis, asystent komisji w Nowojorskim Biurze ds. Zapobiegania HIV / AIDS i Kontroli).

Uzasadnione jest zatem sugerowanie, że terapia HIV, jeśli jest stosowana w połączeniu z PrEP, może zapewnić wystarczającą ochronę przed HIV bez prezerwatywy - ale tylko wtedy, gdy aktywność wirusowa jest całkowicie tłumiona i jeśli zapewnione jest codzienne przyleganie do PrEP.

To, co nie mówi, to 0 procent szans na zarażenie. Tylko całkowita abstynencja seksualna może zagwarantować to, a nawet to ma swoje wady .

> Źródła:

> Gamarel, K. i Golub, S. "Motywacje intymności i profilaktyka przedekspozycyjna (PrEP) Intencje adopcyjne wśród osób z ujemnym wynikiem HIV, które uprawiają seks z mężczyznami (MSM) w romantycznych relacjach." Roczniki medycyny behawioralnej . Kwiecień 2015; 49 (2): 177-189.

> Cottrell, M .; Yang, K .; Prince, H .; et al. "Przewidywanie skutecznych strategii dawkowania TruPada PrEP za pomocą nowego modelu PK-PD zawierającego aktywne metabolity tkankowe i endogenne nukleotydy (EN)." Konferencja na temat HIV na rzecz prewencji. 28-31 października 2014 r .; Cape Town, Republika Południowej Afryki; streszczenie ustne 22,06 LB.

> Ghorayshi, A. "Drugi przypadek kogoś na codziennym PrEP Getting HIV." BuzzFeedNews. Publikacja online 19 października 2016.

> Taniguchi, T .; Nuritdinova, D .; Grubb, J .; et al. "Przenoszony lekooporny typ HIV 1 pozostaje powszechny i ​​wpływa na wyniki wirusologiczne pomimo terapii antyretrowirusowej kierowanej genomem." AIDS Research Human Retrovirus. 5 marca 2012 r .; 28 (3): 259-264.

> Parik, U. i Mellors, J. "Czy powinniśmy lękać się oporności na profilaktykę profilaktyki tenofowiru / emtrycytabiny?" Aktualne opinie na temat HIV / AIDS. 11 stycznia 2016 r .; 11 (1): 49-55