Kiedy dana osoba cierpi na ostrą zatorowość płucną, odpowiednie leczenie zależy od tego, czy stan układu sercowo-naczyniowego jest stabilny czy niestabilny.
Dla osób relatywnie stabilnych
Większość osób, u których zdiagnozowano zator tętnicy płucnej, jest stabilna z punktu widzenia sercowo-naczyniowego. Oznacza to, że są świadomi i czujni, a ich ciśnienie krwi nie jest niebezpiecznie niskie.
W przypadku tych osób leczenie lekami przeciwzakrzepowymi ( leki rozrzedzające krew) zwykle rozpoczyna się od razu. Wczesne leczenie znacznie zmniejsza ryzyko zgonu z powodu nawracającego zatoru tętnicy płucnej.
Pierwsze 10 dni
Przez pierwsze 10 dni po wystąpieniu zatoru płucnego leczenie polega na zastosowaniu jednego z następujących leków przeciwzakrzepowych:
- Heparyna drobnocząsteczkowa (LMW), taka jak Lovenox lub Fragmin. Są to oczyszczone pochodne heparyny, które można podawać we wstrzyknięciu do skóry zamiast dożylnie.
- Fondaparynuks, kolejny podawany podskórnie lek podobny do heparyny.
- Niefrakcjonowana heparyna, "staroświecka" heparyna podawana dożylnie.
- Rivaroxiban (Xarelto) lub apiksaban (Eliquis), dwa z "nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych" ( NOAC ), które są doustnym substytutem kumadyny . Te dwa leki NOAC są jedynymi obecnie dopuszczonymi do ostrego leczenia zatoru płucnego.
Wszystkie te leki działają poprzez hamowanie czynników krzepnięcia , białek we krwi, które sprzyjają zakrzepicy.
Dzisiaj większość lekarzy będzie używać riwaroksybanu lub apiksabanu przez pierwsze 10 dni leczenia u osób, które są w stanie przyjmować leki doustne. W przeciwnym razie najczęściej stosuje się heparynę LMW.
10 dni do 3 miesięcy
Po pierwszych 10 dniach terapii wybrano leczenie długotrwałe. W większości przypadków ta długotrwała terapia jest kontynuowana przez co najmniej trzy miesiące, aw niektórych przypadkach nawet do roku.
To długoterminowe leczenie prawie zawsze składa się z jednego z leków NOAC. W tej fazie leczenia (to znaczy po pierwszych 10 dniach), oprócz riwaroksybanu i apiksabanu, zatwierdzono również leki NOAC dabigatran (Pradaxa) i edoksaban (Savaysa) do stosowania. Ponadto Coumadin pozostaje opcją dla tego długotrwałego leczenia.
Nieograniczone traktowanie
U niektórych osób długotrwała terapia antykoagulacyjna powinna być stosowana w nieskończoność po zatorowości płucnej, być może do końca życia. Zasadniczo są to ludzie należący do jednej z dwóch kategorii:
- Osoby z zatorowością płucną lub ciężką zakrzepicą żył głębokich bez żadnej możliwej do zidentyfikowania przyczyny.
- Ludzie, u których przyczyna wywołująca może być przewlekła, taka jak aktywny rak lub genetyczna predyspozycja do nieprawidłowego krzepnięcia krwi.
Jeśli nie można zastosować leków przeciwzakrzepowych
U niektórych osób leki przeciwzakrzepowe nie są opcją. Może to wynikać z faktu, że ryzyko nadmiernego krwawienia jest zbyt wysokie lub u pacjenta może występować nawracający zator płucny pomimo odpowiedniego leczenia przeciwzakrzepowego.
U tych osób należy zastosować filtr żyły głównej. Filtr żylny jest urządzeniem umieszczonym w dolnej żyle głównej (głównej żyle, która zbiera krew z kończyn dolnych i dostarcza ją do serca) poprzez cewnikowanie.
Filtry te "zatrzymują" zakrzepłe skrzepy krwi i uniemożliwiają dotarcie do krążenia płucnego.
Filtry Vena cava mogą być dość skuteczne, ale nie są preferowane w stosunku do leków przeciwzakrzepowych ze względu na ryzyko związane z ich stosowaniem. Obejmują one zakrzepicę w miejscu filtra (co może prowadzić do nawrotu zatorowości płucnej), krwawienie, migrację filtra do serca i erozję filtra.
Wiele nowoczesnych filtrów żylnych cava można odzyskać z ciała za pomocą drugiej procedury cewnikowania, jeśli nie są już potrzebne.
Dla osób niestabilnych
U niektórych osób zator płucny jest chorobą sercowo-naczyniową.
U tych osób zator jest wystarczająco duży, aby spowodować poważne zablokowanie przepływu krwi w płucach, co prowadzi do zapaści sercowo-naczyniowej. Ci ludzie zwykle wykazują skrajny tachykardię (szybkie tętno) i niskie ciśnienie krwi, bladą spoconą skórę i zmienioną świadomość.
W takich przypadkach prosta terapia przeciwzakrzepowa - która przede wszystkim działa poprzez stabilizację skrzepów krwi i zapobieganie dalszemu krzepnięciu - nie wystarcza. Zamiast tego należy zrobić coś, by zerwać zator, który już nastąpił, i przywrócić krążenie płucne.
Terapia trombolityczna ("Pogromcy zakrzepów")
W przypadku leczenia trombolitycznego podaje się leki dożylne, które powodują "lizę" (rozpadu) zakrzepów, które już się utworzyły. Rozbijając duży skrzep krwi (lub skrzepy) w tętnicy płucnej, mogą przywrócić krążenie osoby.
Leki te (znane również jako leki fibrynolityczne, ponieważ działają poprzez zakłócanie fibryny w skrzeplinach) niosą ze sobą znaczne ryzyko powikłań krwotocznych, dlatego są stosowane tylko wtedy, gdy zator tętnicy płucnej jest bezpośrednio zagrażający życiu. Czynniki trombolityczne najczęściej stosowane w ciężkiej zatorowości płucnej to alteplaza, streptokinaza i urokinaza.
Embolektomia
Jeśli terapia trombolityczna nie może być zastosowana, ponieważ ryzyko nadmiernego krwawienia jest uważane za zbyt wysokie, można podjąć próbę usunięcia embolektomii. Zabieg embolektomii próbuje mechanicznie rozerwać duży skrzep w tętnicy płucnej, zarówno chirurgicznie, jak i cewnikiem.
Wybór między embolektomią lub cewnikiem chirurgicznym zależy zwykle od dostępności lekarzy, którzy mają doświadczenie z którąkolwiek z tych procedur, ale ogólnie rzecz biorąc, embolektomia oparta na cewniku jest preferowana, ponieważ zwykle można to zrobić szybciej.
Jednakże, zabieg embolektomii każdego typu zawsze wiąże się z poważnym ryzykiem - w tym z zerwaniem tętnicy płucnej, z tamponadą sercową i zagrażającą życiu hemoptysią (krwawienie do dróg oddechowych). Embolektomię zwykle wykonuje się tylko u osób, u których stwierdza się, że są wyjątkowo niestabilne i które mają bardzo wysokie ryzyko śmierci bez natychmiastowego skutecznego leczenia.
> Źródła:
> Aymard T, Kadner A, Widmer A, et al. Masywna zatorowość płucna: chirurgiczna embolektomia a terapia trombolityczna - czy należy ponownie przeglądać wskazania chirurgiczne? Eur J Cardiothorac Surg 2013; 43:90. DOI: 10.1093 / ejcts / ezs123
> Kearon C, Akl EA, Comerota AJ i in. Leczenie przeciwzakrzepowe w chorobie VTE: leczenie przeciwzakrzepowe i profilaktyka zakrzepicy, wydanie dziewiąte: American College of Chest Physicians Wytyczne kliniczne oparte na dowodach. Klatka piersiowa 2012; 141: e419S. DOI: 10.1378 / klatka piersiowa 11-2301
> Kuo WT, van den Bosch MAAJ, Hofmann LV, et al. Cewnikowanie, embolektomia, fragmentacja i tromboliza w leczeniu masywnej zatorowości płucnej po niepowodzeniu ogólnoustrojowej trombolizy. Skrzynia 2008; 134: 250. DOI: 10.1378 / chest.07-2846
> Tapson VF. Ostra zatorowość płucna. N Engl J Med 2008; 358: 1037. DOI: 10.1056 / NEJMra072753