Bisfosfoniany i Denosumab w przypadku przerzutów do kości i terapii adjuwantowej
Nowotwór, który rozprzestrzenił się na kości (przerzuty do kości) są bardzo powszechne i mogą powodować wiele bólu i niepełnosprawności związanych ze złamaniami i innymi komplikacjami. W ostatnich latach leki nazywane czynnikami modyfikującymi kości były zalecane w przypadku wielu nowotworów w leczeniu przerzutów do kości, gdy tylko zostaną zdiagnozowane. W tym ustawieniu leki te nie tylko zmniejszają ryzyko złamań, ale mogą w niektórych przypadkach poprawić przeżycie.
Jako druga korzyść, obie kategorie leków modyfikujących kość mają właściwości przeciwnowotworowe. Co musisz wiedzieć o lekach takich jak Zometa i denosumab, jeśli przeżywasz raka z przerzutami?
Bone Metastases vs. Bone Cancer
Kiedy ludzie słyszą o nowotworach w kościach, może to być bardzo mylące. Przez większość czasu, kiedy ludzie mówią o "raku kości", odnoszą się do przerzutów do kości; nowotwory, które rozpoczęły się w innym regionie ciała i rozprzestrzeniły się na kości. Podczas gdy ci ludzie mogą używać terminu "rak kości", nowotwory rozprzestrzeniające się na kości nie są uważane za raka kości. Na przykład rak piersi, który rozprzestrzenił się na kości, nie jest nazywany nowotworem kości, ale raczej "przerzutem raka piersi do kości" lub rakiem piersi z przerzutami do kości. Pierwotny rak kości jest znacznie mniej powszechny niż przerzuty do kości. Pod mikroskopem rak kości wykazywałby rakowe komórki kostne. Natomiast w przypadku przerzutów do kości komórki nowotworowe w kości są tą samą tkanką co pierwotny nowotwór; rakowe komórki piersi w przypadku raka piersi, rakowe komórki płucne w kości (z rakiem płuc) i tak dalej.
W pierwotnym raku kości zazwyczaj występuje jeden guz w jednej kości. W przypadku przerzutów do kości często dochodzi do raka w różnych obszarach kości lub kilku różnych kościach.
Nowotwory, które mogą rozprzestrzeniać się na kości
Istnieje wiele nowotworów, które mogą rozprzestrzeniać się do kości, najczęściej raka piersi, raka płuc, raka prostaty i szpiczaka mnogiego.
Inne nowotwory, które mogą rozprzestrzeniać się do kości obejmują raka nerki, raka żołądka, raka pęcherza, raka macicy, raka tarczycy i raka jelita grubego.
Przerzuty do kości występują u około 70 procent kobiet z przerzutowym rakiem piersi (kości są najczęściej występującym przerzutem), a przerzuty do kości z powodu raka piersi są istotną przyczyną bólu i niepełnosprawności u tych kobiet (i mężczyzn). Dla wielu z tych osób przerzuty do kości są pierwszą oznaką, że nowotwór powrócił po latach lub nawet dziesięcioleciach remisji. Niektóre terapie hormonalne stosowane w leczeniu raka piersi (takie jak inhibitory aromatazy) mogą prowadzić do utraty kości, co dodatkowo komplikuje problem. Najczęstszymi kośćmi, w których rozprzestrzenia się rak piersi są kręgosłup, żebra, miednica oraz kości górnych kończyn górnych i ramion.
Przerzuty do kości z raka płuc są również powszechne, dotykając około 30 do 40 procent osób z zaawansowanym rakiem płuc. Najczęściej dotkniętymi kościami są kręgosłup, miednica oraz kości górnych kończyn górnych i kończyn. Rak płuc jest dość wyjątkowy pod tym względem, że mogą wystąpić przerzuty do kości rąk i stóp. Wśród osób z przerzutami do kości z powodu raka płuc, od 22 do 59 procent wystąpi "zdarzenie związane ze szkieletem", takie jak złamanie.
Przerzuty do kości są również powszechne w zaawansowanym raku prostaty . Podobnie jak w przypadku kobiet z rakiem piersi, leczenie hormonalne z zastosowaniem terapii deprywacji androgenów może również osłabiać kości. Czterech na pięciu mężczyzn z przerzutowym rakiem prostaty będzie miało przerzuty do kości. Wspólnym miejscem przerzutów są biodra, kręgosłup i kości miednicy.
Przerzuty do kości ze szpiczaka mnogiego są również powszechne. Na zdjęciu rentgenowskim kości przybierają mole. Gdy szpiczak mnogi atakuje kości, komórki nowotworowe hamują zarówno komórki kościotwórcze (osteoblasty), jak i stymulują komórki kości, które rozkładają kości (osteoklasty). Szpiczak mnogi występuje zwykle w większych kościach, takich jak kręgosłup, czaszka, miednica, żebra i większe kości nóg.
Rodzaje przerzutów do kości
Istnieją dwa podstawowe rodzaje przerzutów do kości: osteolityczny i osteoblastyczny. W przypadku przerzutów osteolitycznych nowotwór powoduje rozpad kości (lizę). Przerzuty osteolityczne obserwuje się w szpiczaku mnogim, jak również w guzach litych, takich jak rak sutka. Przerzuty osteoblastyczne powodują zwiększoną produkcję kości i są najczęściej obserwowane w przypadku raka prostaty. Większość nowotworów ma oba typy przerzutów do kości, chociaż od 80 do 85 procent przerzutów z rakiem sutka jest osteolitycznych. Złamania są bardziej prawdopodobne w kościach z przerzutami osteolitycznymi niż przerzuty osteoblastyczne.
Powikłania po przerzutach do kości
Przerzuty do kości mogą znacznie obniżyć jakość życia chorych na raka, ale nowsze terapie odmieniają wiele osób. Nie tylko przerzuty do kości oznaczają, że rak rozprzestrzenił się i nie można go wyleczyć, ale może prowadzić do wielu komplikacji.
Ból związany z przerzutami do kości może być bardzo ciężki i często wymaga leczenia narkotycznymi lekami przeciwbólowymi oraz lekami przeciwzapalnymi.
Przerzuty do kości zwiększają także ryzyko złamania w obszarach kości, które są osłabione przez nowotwór. Kiedy złamanie występuje w kościach z rakiem przerzutowym, określa się je jako złamanie patologiczne. W przypadku bardzo łagodnych obrażeń mogą wystąpić złamania patologiczne. Oprócz predysponowania do złamań, przerzuty do kości mogą utrudnić złamanie kości.
W przypadku wystąpienia przerzutów w dolnej części kręgosłupa może wystąpić stan awaryjny zwany uciskaniem rdzenia kręgowego. Rak w kręgach może powodować ich zwiotczenie i ściskanie nerwów przemieszczających się z rdzenia kręgowego do dolnej połowy ciała. Objawy obejmują ból pleców, który promieniuje w dół nogi, osłabienie i drętwienie nóg oraz utratę kontroli jelit i / lub pęcherza. Wczesne leczenie radioterapią lub zabiegiem chirurgicznym może ustabilizować kręgosłup, aby uniknąć trwałej niepełnosprawności.
Hiperkalcemia złośliwości lub wysoki poziom wapnia we krwi może wystąpić z powodu uwolnienia wapnia z uszkodzonych odcinków kości do krwioobiegu. Uważa się, że 10 do 15 procent osób z zaawansowanym rakiem będzie cierpieć z powodu tego stanu (który ma inne przyczyny oprócz przerzutów do kości).
Utrata mobilności spowodowana złamaniami nie tylko obniża jakość życia, ale może również narazić na inne problemy. Ryzyko zakrzepów u ludzi z rakiem jest już zwiększone, a bezruch zwiększa ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej
Leczenie przerzutów do kości
Obecnie dostępnych jest wiele różnych opcji leczenia przerzutów do kości. Niektóre z ogólnych metod leczenia stosowanych w przypadku raka z przerzutami mogą również zmniejszyć przerzuty do kości. Te terapie mogą obejmować chemioterapię , terapie celowane, przeciwciała monoklonalne i leki immunoterapeutyczne . Istnieją również terapie, które specyficznie odnoszą się do przerzutów do kości. Obejmują one:
- Radioterapia: Radioterapia jest terapią lokalną i może znacznie zmniejszyć zarówno ból, jak i prawdopodobieństwo wystąpienia złamania.
- Radiofarmaceutyki: Radiofarmaceutyki są lekami, w których cząsteczka promieniowania jest przyłączona do innej substancji chemicznej, która może następnie zostać wstrzyknięta do krwioobiegu. Przykłady obejmują stront-89 i rad-223. Ponieważ te cząstki promieniowania są przenoszone przez krwioobieg do wszystkich kości w ciele, mogą być szczególnie skuteczne dla osób z licznymi lub szeroko rozprzestrzenionymi przerzutami.
- Chirurgia: może być konieczna operacja, aby ustabilizować złamanie lub ustabilizować uszkodzone kości, aby zapobiec złamaniom.
- Stereotaktyczna radioterapia ciała (SBRT) i terapia wiązką protonów : w przypadku pojedynczych lub tylko kilku przerzutów (choroba oligstrzeniowa), można wyleczyć przerzuty za pomocą leczenia, takiego jak stereotaktyczna radioterapia ciała lub terapia protonowa, z próbą leczniczą, ale jest to bardzo niezwykły.
- Środki modyfikujące kości: Zostaną omówione poniżej.
Leki stosowane w leczeniu przerzutów do kości (leki modyfikujące kości)
Istnieją dwie podstawowe klasy leków stosowanych w leczeniu przerzutów do kości. Należą do nich bisfosforany (takie jak Zometa) i denosumab. Środki modyfikujące kości są zalecane dla każdego, kto ma raka piersi z przerzutami do kości i jest często stosowany z innymi guzami litymi (takimi jak rak płuca). Inne leki (takie jak radioterapia) są zwykle potrzebne wraz z lekami kontrolującymi ból.
Środki modyfikujące kości mogą pomóc ludziom z rakiem na kilka sposobów.
- Mogą wzmocnić kości dotknięte przerzutami w celu zmniejszenia bólu i ryzyka złamań
- Wiele metod leczenia raka piersi i prostaty może zwiększać ryzyko osteoporozy, a wraz z przerzutami do kości predysponuje ludzi do złamań. Jest to szczególnie ważne, ponieważ ludzie żyją dłużej z rakiem.
- Ze względu na ich wpływ na mikrośrodowisko kości, środki modyfikujące kość mogą zmniejszyć ryzyko wystąpienia przerzutów kostnych (z rakiem piersi i prawdopodobnie rakiem gruczołu krokowego). Ryzyko przerzutów do kości zostało obniżone nawet o jedną trzecią, a wskaźnik śmiertelności spadł o jedną szóstą.
- W ostatnich badaniach dotyczących czynników modyfikujących kości z rakiem płuc okazuje się, że leki te mogą poprawić zarówno czas wolny od progresji, jak i całkowity czas przeżycia.
Bisfosfoniany (Zometa)
Bisfosfoniany są lekami, które po raz pierwszy zastosowano w leczeniu osteoporozy, a później zostały uznane za pomocne w przerzutach do kości. W przypadku raka, który rozprzestrzenił się na kości, mogą wykonywać podwójne obowiązki. Nie tylko mogą zmniejszyć utratę masy kostnej, ale także mają działanie przeciwnowotworowe. Działają poprzez tłumienie rozkładu kości w celu poprawy gęstości kości.
Bisfosfoniany najczęściej stosowane w przerzutach do kości obejmują:
- Zometa (kwas zoledronowy): Zometa jest dożylnym lekiem stosowanym w przerzutach do kości z wielu różnych nowotworów.
- Aredia (pamidronian) : Aredia to dożylny bisfosfonian. Jest zatwierdzony do leczenia raka piersi i szpiczaka mnogiego.
Najczęstszymi działaniami niepożądanymi preparatu Zometa i Aredia są łagodne objawy grypopodobne przez kilka pierwszych dni po infuzji. Inne rzadsze działania niepożądane bisfosfonianów podawane dożylnie mogą obejmować uszkodzenie nerek, niski poziom wapnia, bóle mięśni, stawów i / lub kości (które mogą pojawić się w dowolnym czasie po leczeniu), nietypowe złamania kości udowej i migotanie przedsionków. Bisfosfoniany mogą nie być zalecane osobom z chorobami nerek.
Niezbyt częstym, ale ciężkim działaniem niepożądanym związanym ze stosowaniem preparatu Zometa (i innych bisfosfonianów) jest martwica kości szczęki. Stan ten charakteryzuje się stopniowym rozkładem w obszarze kości w żuchwie lub szczęce i może stanowić wyzwanie. Nie wiadomo dokładnie, jak często ten stan występuje, ale ryzyko około 2 procent stwierdzono u kobiet leczonych lekiem Zometa. jako terapia adjuwantowa we wczesnym stadium raka piersi. Osteonekroza może występować z dowolnymi lekami w kategorii bisfosfonianów, ale 94 procent przypadków występuje przy podawaniu dożylnym bisfosfonianom i jest bardzo rzadkie w przypadku leków doustnych.
Martwica kości szczęki jest bardziej prawdopodobna, jeśli ludzie cierpią na chorobę dziąseł, mają słabą higienę jamy ustnej lub przechodzą procedury dentystyczne, takie jak ekstrakcja zęba. Istnieją pewne dowody, że planowanie badania stomatologicznego co trzy miesiące i stosowanie profilaktycznych antybiotyków w takich procedurach, jak ekstrakcja zęba, może zmniejszyć ryzyko. Możliwości leczenia obejmują połączenie chirurgii, płukania, antybiotyków i hiperbarycznych zabiegów tlenowych.
Bisfosfoniany są również zatwierdzone dla kobiet po menopauzie z wczesnym stadium raka piersi. W badaniach klinicznych stwierdzono, że Zometa zmniejsza ryzyko wystąpienia przerzutów do kości o jedną trzecią, a ryzyko śmierci o jedną szóstą.
Denosumab (Xgeva and Prolia)
Xgeva i Prolia (denosumab) to przeciwciało monoklonalne (przeciwciało wytworzone przez człowieka), które może zmniejszyć powikłania (takie jak złamania) związane z przerzutami do kości. Istnieją dwa preparaty tego leku, które mają nieco inne wskazania na raka. Są podawane we wstrzyknięciu co cztery tygodnie.
Denosumab działa poprzez wiązanie i inaktywację receptora na białku (RANKL), który reguluje przebudowę kości. Istnieją dwa główne typy komórek w kościach: osteoblasty, które powodują wzrost kości, oraz osteoklasty, które rozkładają kość. Denosumab hamuje osteoklasty i zwiększa gęstość kości.
W przeglądzie badań przeprowadzonym w 2016 r. Denosumab oceniano w trzech oddzielnych badaniach klinicznych dotyczących jego roli w raku piersi, raku prostaty i trzecim badaniu z udziałem osób, które miały szpiczaka mnogiego lub guzy lite, inne niż rak piersi lub prostaty. W przypadku raka piersi i raka gruczołu krokowego, denosumab był skuteczniejszy od Zometa w zmniejszaniu ryzyka złamań związanych z przerzutami do kości. Ze szpiczakiem mnogim i innymi guzami litymi (taki denosumab był mniej więcej równoważny skuteczności Zometa.
W przypadku raka płuca badanie przeprowadzone w 2015 r. Wykazało, że w porównaniu z lekiem Zometa, denosumab zmniejszał ryzyko wystąpienia złamania o 17 procent. Wydaje się również opóźniać rozwój przerzutów do kości, zmniejszać wzrost guza szkieletowego i poprawić czas przeżycia o nieco ponad miesiąc.
Stwierdzono także, że Denosumab zmniejsza ryzyko osteoporozy związanej z leczeniem w raku sutka i raku prostaty (związane z zastosowaniem inhibitorów aromatazy w leczeniu raka sutka i pozbawienia androgenów w raku prostaty),
Skutki uboczne denosumabu są podobne do bisfosfonianów, ale te leki z większym prawdopodobieństwem powodują niski poziom wapnia przy długotrwałym stosowaniu. Z tego powodu często zaleca się przyjmowanie suplementu wapnia i witaminy D. W przeciwieństwie do bisfosfonianów denosumab może być stosowany u osób z zaburzeniami czynności nerek. Podobnie jak bisfosfoniany, istnieje małe ryzyko martwicy kości szczęki z tymi lekami.
Wytyczne dla agentów modyfikujących kości z przerzutami do kości
Badania nad czynnikami modyfikującymi kość doprowadziły do opracowania wytycznych dotyczących niektórych nowotworów.
W przypadku przerzutowego raka piersi, z przerzutami do kości, wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej z 2017 roku zalecają kobietom leczenie jednym z następujących leków, gdy tylko zostaną wykryte przerzuty do kości:
- Xgeva lub Prolia 120 mg podskórnie co 4 tygodnie
- Aredia 90 mg IV co 3 do 4 tygodni
- Zometa 4 mg IV co 12 tygodni lub co 3 do 4 tygodni
W przypadku raka prostaty zalecenia z praktyki klinicznej z 2017 r. Zalecały również, aby leki modyfikujące kości były rozpoczynane w momencie rozpoznania przerzutów do kości. Opcje obejmują:
- Xgeva / Prolia (denosumab) 120 mg podskórnie co 4 tygodnie
- Zometa 4 mg IV co 12 tygodni lub co 3 do 4 tygodni
Wszystkie pozostałe guzy lite z przerzutami do kości mogą być leczone za pomocą jednego z poniższych:
- Zometa 4 mg IV co 3 do 4 tygodni
- Denosumab 120 mg podskórnie co 4 tygodnie
Przed rozpoczęciem leczenia
Przed rozpoczęciem leczenia denosumabem lub bifosfonianami zaleca się przeprowadzenie dokładnego badania stomatologicznego w poszukiwaniu oznak choroby dziąseł, a wszelkie wymagane prace stomatologiczne należy wykonać przed rozpoczęciem stosowania tych leków.
Bottom Line on Leki modyfikujące kości dla przerzutów do kości z guzów litych
Przerzuty do kości stanowią wyzwanie dla wielu osób z rakiem przerzutowym i mogą obniżać jakość życia i przeżycie. Środki modyfikujące kości są stosunkowo nowym podejściem i są teraz zalecane na wczesnym etapie po rozpoznaniu przerzutów do kości w przypadku wielu nowotworów.
Bisfosfoniany, takie jak Aredia i Zometa, mogą zmniejszać ryzyko złamań, a następnie powodować ból i bezruch. Denusomab jest również skuteczny w zmniejszaniu złamań i może być nieco lepszy od bisfosfonianów w przypadku raka piersi i prostaty. Obydwie klasy leków są niezwykle rzadkie w przypadku martwicy kości szczęki, a przed rozpoczęciem stosowania tych leków zaleca się staranne badanie stomatologiczne w poszukiwaniu oznak choroby dziąseł.
Oprócz zmniejszania ryzyka złamań, leki te mogą pomóc w korygowaniu utraty kości dzięki hormonalnym terapiom stosowanym w raku piersi i prostaty. Zarówno bisfosfoniany IV, jak i denosumab wykazują znaczącą aktywność przeciwnowotworową, zwiększając korzyści dla osób, które zdecydują się na stosowanie tych leków. W rzeczywistości, oprócz osób z przerzutowym rakiem piersi, produkt Zometa jest obecnie zalecany w leczeniu wczesnego stadium raka piersi jako terapia uzupełniająca, aby zmniejszyć ryzyko, że rak sutka rozprzestrzeni się w kościach.
> Źródła:
> Beth-Tasdogan, N., Mayer, B., Hussein, H. i O. Zolk. Interwencje w leczeniu osteonekrozy szczęki związanej z lekiem. Baza danych systematycznych Cochrane . 2017. 10: CD012432.
> Coleman, R. Wpływ leczenia kości na chorobowość i przeżycie szkieletu w raku piersi. Onkologia (Williston Park) . 2016. 30 (8): 695-702.
> Dhesy-Thind, S., Fletcher, G., Blanchette, P. i in. Zastosowanie bisfosfonianów adiuwantowych i innych środków modyfikujących kości w raku piersi: CancerCare Ontario i American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Oncology . 2017. 35 (18): 2062-2081.
> Gravalos, C., Rodriquez, C., Sabino, A. et al. Wytyczne kliniczne SEOM dotyczące przerzutów nowotworowych do kości z guzów litych (2016). Onkologia kliniczna i translacyjna . 2016. 18 (12): 1243-1253.
> Gul, G., Sendur, M., Aksoy, S., Sever, A. i K. Altundaq. Kompleksowy przegląd Denosumabu na przerzuty do kości u pacjentów z guzami litymi. Aktualne badania medyczne i opinie . 2016. 32 (1): 133-45.