Wysoki koszt opieki wymaga świadomej strategii zakupów
Jakość opieki zdrowotnej dla przeciętnego Amerykanina jest wystarczająco trudna, bez dodatkowego wyzwania, jakim jest chroniczna choroba. Prawdopodobnie dla osób żyjących z HIV wyzwania są większe, biorąc pod uwagę wysoki koszt leków przeciw HIV, potrzebę przestrzegania zaleceń terapeutycznych oraz zapotrzebowanie na ciągłe, dożywotnie leczenie i opiekę.
Rozważmy na przykład, że średni, indywidualny koszt życia wirusa HIV wynosi znacznie ponad 400 000 USD - i to dla osób, które rozpoczynają leczenie wcześnie i w dużej mierze unikają chorób związanych z późniejszą (lub nieleczoną) chorobą .
Teraz dodaj do tego koszt terapii HIV, która przenosi średnią cenę wynoszącą ponad 2000 USD miesięcznie, a przeszkody stają się jeszcze jaśniejsze. Nawet w przypadku leków na receptę wiele z tych leków pozostaje niedostępnych z powodu praktyk "niekorzystnego tierowania", za pomocą których ubezpieczyciele mogą zażądać od 20% do 50% wynagrodzenia za każdy rodzaj recepty.
Oznacza to, że osoba posiadająca "niskie" 20% korzyści w zakresie koasekuracji może z łatwością płacić od 440 do 480 USD miesięcznie, aby uzyskać Triumeq , inaczej standardową opcję z jedną pigułką. I to nawet nie bierze pod uwagę kosztów odliczeń i innych wydatków z kieszeni, które mogą wynieść nawet tysiące dolarów, zanim nawet twoje świadczenia się zaczną.
Jednak zniechęcający mogą być - szczególnie dla osób o średnich dochodach, które nie mogą sobie pozwolić na współpłatności, ani dostępu do świadczeń o niższych dochodach - istnieją środki zaradcze.
Niektóre z nich mogą wymagać dostosowania aktualnej strategii ubezpieczeniowej, podczas gdy inne mogą pozwolić ci na dostęp do programów pomocowych, które w przeciwnym razie mogłyby się wydawać nie kwalifikowane.
Dla tych, którzy szukają pomocy, oto 4 proste sposoby na obniżenie wysokich kosztów leczenia i opieki na HIV.
1. Zacznij od identyfikacji uprawnień do pomocy
Popularnym błędnym przekonaniem jest to, że programy pomocy w zakresie HIV mają pomagać tylko najuboższym Amerykanom.
I choć prawdą jest, że wiele federalnych i państwowych programów ogranicza dostęp do osób żyjących na poziomie federalnym lub poniżej federalnej granicy ubóstwa, nie zawsze tak jest.
Biorąc pod uwagę wysoki koszt leczenia i opieki nad wirusem HIV, zaskakująca liczba świadczeń przysługuje osobom, których roczny dochód wynosi około 65 000 USD lub rodzinom, których roczny dochód wynosi około 80 000 USD. Dzieje się tak dlatego, że świadczenia są zwykle udzielane tym, których zmodyfikowany skorygowany dochód brutto jest niższy niż 200 procent do 500 procent federalnego poziomu ubóstwa (lub FPL).
Aby wyjaśnić, zmodyfikowany roczny dochód brutto (lub MAGI) nie jest całkowitą kwotą pieniędzy, które ty i twój małżonek zarabiasz w ciągu roku. Jest to raczej skorygowany dochód brutto (AGI), który można znaleźć na rocznym zeznaniu podatkowym (wiersz 37 na 1040, wiersz 21 na 1040A i wiersz 4 na 1040EZ) oraz następujące dodatkowe elementy:
- Usługi socjalne niepodlegające opodatkowaniu (linia 20a minus linia 20b na 1040)
- Obciążenie zwolnione z podatku (linia 8b na 1040)
- Wyklucz (linia 45 i 50 z formularza IRS 2555)
Mając te dane w ręce, możesz obliczyć swój MAGI i ustalić, czy mieści się on poniżej progu FPL określonego przez konkretny program federalny, stanowy lub finansowany ze środków prywatnych.
Po prostu pomnóż swój MAGI według ustalonego progu (np. Mniej niż 300 procent FPL), aby sprawdzić, czy się kwalifikujesz.
Natomiast poziom federalnego ubóstwa (FPL) jest miarą wydaną przez Departament Zdrowia i Opieki Społecznej USA (DHHS) w celu ustalenia, czy dana osoba lub rodzina kwalifikuje się do federalnych programów pomocowych, takich jak Medicaid . W 2016 roku DHHS wyznaczył następujące wytyczne FPL dla osób i rodzin:
- 11 880 USD dla osób fizycznych
- 1620 USD dla rodziny 2
- 20 160 $ dla rodziny składającej się z 3 osób
- 24 400 USD dla rodziny składającej się z 4 osób
- 28,440 USD dla rodziny 5
- 32 580 $ dla rodziny składającej się z 6 osób
- 36 730 $ dla rodziny składającej się z 7 osób
- 40 890 USD dla rodziny składającej się z 8 osób
(FPL na Alasce i Hawajach są nieco wyższe.)
Korzystając z tych wytycznych, osoba, której MAGI wynosi mniej niż 138 procent FPL, kwalifikowałaby się do Medicaid wyłącznie na podstawie dochodu. Podobnie pomoc może być dostępna dla tych, których MAGI jest tak niskie, jak 200 procent lub nawet 500 procent FPL. To znaczna rozpiętość, która może przynieść korzyści nawet rodzinom o wyższym dochodzie żyjącym z HIV.
Jak wysoko pytasz?
W trudnych kategoriach dolarowych para samozatrudniona w Massachusetts składająca wspólnie roczny dochód brutto w wysokości 90 000 USD i prywatne ubezpieczenie zdrowotne mogłaby mieć MAGI w wysokości około 76 000 USD. W Massachusetts dostęp do państwowego programu HIV Drug Assistance (HDAP) jest otwarty dla par z MAGI poniżej 500 procent FPL (lub 80 100 $ w 2016 r.). W ramach tych obliczeń para ta byłaby uprawniona do HDAP.
W przeciwieństwie do tego, ta sama para nie byłaby uprawniona w Teksasie, o ile próg kwalifikowalności państwa ustalono na 200 procent FPL (lub 32.040 USD w 2016 r.). Jednak niektóre programy finansowane ze środków prywatnych ( patrz poniżej ) mogą być dostępne dla osób o wyższych dochodach.
2. Podejście strategiczne przy wyborze planu ubezpieczeniowego
Ustalenie, która polityka jest najlepsza dla Ciebie i Twojej rodziny, często przypomina układanie źle pasującej układanki. Jeśli jesteś osobą zarażoną wirusem HIV, zazwyczaj obliczasz roczną składkę powiększoną o roczny udział własny oraz roczne koszty współpłacenia leków, aby oszacować ogólne wydatki na opiekę zdrowotną. Wydaje się, że to proste równanie.
Albo to jest?
Biorąc pod uwagę wysokie koszty leków przeciw HIV, nierzadko zdarza się, że płacą Państwo mniej więcej tyle samo miesięcznych kosztów, niezależnie od tego, czy otrzymają Państwo polisę o wysokiej składce / niskim odliczeniu / niskiej płacy, czy o niskiej składce / wysokim odliczeniu / wysokiej polityka współpłacenia.
Dzieje się tak dlatego, że leki HIV są prawie zawsze umieszczane na drogich "specjalistycznych" lekach o wysokiej cenie, jeśli masz politykę niskokosztową. A nawet jeśli nie jest, roczny udział własny będzie najprawdopodobniej ustalony tak wysoko, że wydasz fortuny, zanim będziesz mógł uzyskać dostęp do jakichkolwiek korzyści.
Ale nie zawsze tak jest. Oto kilka prostych wskazówek dotyczących wyboru właściwej polisy ubezpieczeniowej, jeśli jesteś osobą żyjącą z HIV:
- Nie unikaj wysokich zasad dotyczących koasekuracji leków. Często jesteśmy tak skupieni na minimalizowaniu kosztów leków, że automatycznie pomijamy zasady, w których stawki ubezpieczenia leków wynoszą od 20 do 50 procent. I to może być pomyłka. Zamiast tego pamiętaj, aby zawsze szukać maksymalnej wartości widocznej z kieszeni na liście w zasadach. W niektórych przypadkach pułap może zostać ustawiony na tak niskim poziomie (np. Rodzina 2000 USD / 1000 USD), że osiągniesz roczny limit z kieszeni w ciągu miesiąca lub dwóch od rozpoczęcia. Po tym okresie 100% wszystkich kosztów opieki zdrowotnej zostanie pokryta przez Twoją firmę ubezpieczeniową, w tym wszystkie leki, testy laboratoryjne, wizyty u lekarza, a nawet usługi szpitalne.
- Sprawdź, czy istnieje możliwość odliczenia od narkotyków. Podczas gdy większość z nas rozumie, co to jest odliczenie , niektórzy mogą nie być świadomi, że czasami są to dwa odliczenia w ramach jednej polisy: jedna przeznaczona na leki na receptę, a druga na wszystkie inne wydatki medyczne. W takich przypadkach odliczenie od narkotyków będzie stanowiło ułamek całkowitego odliczenia, co oznacza, że możesz uzyskać dostęp do pełnych korzyści związanych z używaniem narkotyków znacznie wcześniej niż za pomocą pojedynczego odliczanego produktu. Jest to szczególnie przydatne, jeśli twoje leki na HIV są wymienione na niższych poziomach leków.
- Sprawdź formułę leku pod kątem potencjalnych oszczędności. Formularze leków są wydawane corocznie przez firmy ubezpieczeniowe w celu ustalenia, który poziom dotyczy konkretnego leku . I może się znacznie różnić od ubezpieczyciela do następnego. W niektórych przypadkach tabletka złożona może być wymieniona na wyższym poziomie, a jej leki składowe są wymienione na dużo mniej kosztownym poziomie. Może to pozwolić na oszczędności, jeśli dwa leki, na przykład, kosztują mniej niż opcja pojedynczej pigułki - szczególnie, jeśli połączenie leków wymaga współzależności, a pojedyncze tabletki wymagają jedynie współpłacenia . W niemal wszystkich przypadkach współpłacenie jest tańszą opcją, jeśli chodzi o koszty leków na HIV.
- Rozważ prywatne ubezpieczenie na podstawie ubezpieczenia pracodawcy. Zwykła mądrość wskazywałaby, że ubezpieczenie zdrowotne pracodawcy ("grupowe") zawsze jest lepszym wyborem, co w przypadku dotacji firmy znacznie podcina miesięczne składki. I choć prawdą jest, że średnia składka na pracownika w planie grupowym jest o 143 procent niższa niż w przypadku indywidualnego planu, niższe koszty składek często przekładają się na wyższe ogólne wydatki, szczególnie dla osób żyjących z HIV. Zanim przystąpisz do jakiejkolwiek polisy, zrób matematykę i rozważ zrezygnowanie, jeśli plan grupowy nie uwzględnia Twoich indywidualnych potrzeb i budżetu.
3. Najlepsze wykorzystanie korzyści ADAP
Program AIDS Drug Assistance (ADAP) od dawna uważany jest za pierwszorzędne źródło leków na HIV dla Amerykanów z niskim lub średnim stażem. Od momentu powstania w 1987 r. Zakres programu znacznie się rozszerzył, a niektóre państwa włączają teraz opiekę medyczną, testy laboratoryjne, pomoc ubezpieczeniową, a nawet terapię zapobiegającą zakażeniom HIV do swojego harmonogramu świadczeń.
Podobnie jak w przypadku innych programów finansowanych przez rząd, kwalifikowalność opiera się w dużej mierze na dochodach, których progi mogą się znacznie różnić w zależności od państwa. Wymagane są dowody pobytu i dokumentacja statusu HIV.
Podczas gdy większość państw ograniczy uprawnienia do obywateli amerykańskich i tylko udokumentowanych mieszkańców, niektóre z nich, takie jak Massachusetts i Nowy Meksyk, teraz rozszerzyły także pomoc ADAP dla nieudokumentowanych imigrantów.
Tymczasem sześć stanów USA ogranicza świadczenia dla osób lub rodzin, których osobiste aktywa netto spadają poniżej określonego progu, od mniej niż 25 000 USD w stanie Nowy Jork do poniżej 4 500 USD w Gruzji.
Aktualne progi kwalifikowalności dochodów w programie ADAP są przedstawione w następujący sposób:
- Mniej niż 200% FPL: Arkansas, Iowa, Nebraska, Oklahoma, Portoryko, Teksas
- Mniej niż 250% FPL: Alabama
- Mniej niż 300% FPL: Georgia, Illinois, Indiana, Kansas, Louisiana, Missouri, Mississippi, Karolina Północna, Ohio, South Carolina, South Dakota, Wisconsin
- Mniej niż 400% FPL: Alaska, Arizona, Kolorado, Connecticut, Floryda, Hawaje, Minnesota, Nevada, New Hampshire, Dakota Północna, Rhode Island, Tennessee, Wirginia, Waszyngton, Wirginia Zachodnia
- Mniej niż 431% FPL: Montana
- Mniej niż 435% FPL: Nowy Jork
- Mniej niż 450% FPL: Michigan
- Poniżej 500% FPL: Kalifornia, Dystrykt Kolumbii, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, New Jersey, Oregon, Pensylwania, Vermont
- Na podstawie rocznego dochodu: Delaware (mniej niż 50 000 USD), Wisconsin (w zależności od regionu)
ADAP jest zwykle uważany za płatnika ostatniej szansy, co oznacza, że jeśli nie kwalifikujesz się do Medicaid lub Medicare, będziesz musiał zapisać się na jakąś formę ubezpieczenia prywatnego lub pracodawcy. (Kilka państw oferuje subsydiowane ubezpieczenie dla tych, którzy nie są w stanie zapłacić i / lub nie kwalifikują się do Medicaid.)
Przed zobowiązaniem się do otrzymania jakiegokolwiek produktu ubezpieczeniowego, skontaktuj się z dostawcą ADAP Twojego stanu, aby sprawdzić, czy kwalifikujesz się do pomocy. W zależności od rodzajów świadczeń, do których masz dostęp, możesz wybrać ubezpieczenie dostosowane do Twoich indywidualnych potrzeb.
Jeśli, na przykład, koszt leków jest najwyższym wydatkiem i nie przewiduje się żadnych innych poważnych rocznych wydatków na opiekę zdrowotną, może być możliwe wybranie produktu ubezpieczeniowego o niskiej składce miesięcznej i wyższym odliczeniu i poza tym. kieszeń maksimum. W ten sposób możesz płacić tylko za swoje dwa razy w roku badania krwi i wizyty u lekarza, nic więcej.
Z drugiej strony, jeśli masz inne współistniejące warunki lub przewidujesz wysokie koszty leczenia w ciągu roku, możesz potrzebować polisy, która oferuje niższy możliwy do odliczenia lub out-of-pocket maximum. W takim przypadku ADAP może znacznie zrekompensować wysokie koszty leczenia, a nawet w niektórych przypadkach może zapewnić dostęp do leków stosowanych w leczeniu chorób związanych z HIV.
Najważniejsze jest to: współpracuj z przedstawicielem ADAP i dostarczaj mu jak najwięcej szczegółów na temat zarówno korzyści politycznych, jak i obecnej terapii lekowej. W ten sposób możesz podjąć w pełni świadomą decyzję, która odnosi się do twojego indywidualnego budżetu i osobistych potrzeb opieki zdrowotnej.
4. Pełną przewagę producenta Drug Assistance
Jeśli chodzi o ograniczanie wydatków na leki z HIV za granicę, koncentrujemy się prawie wyłącznie na programach federalnych / państwowych i zapominamy, że pomoc jest łatwo dostępna przez praktycznie każdego znaczącego producenta leków przeciw HIV. Są one zazwyczaj oferowane jako pomoc w ramach współpłatności ubezpieczeniowej lub w pełni finansowane programy pomocy dla pacjentów (PAP).
Pomoc w ramach współżycia HIV (współpłacenie) jest dostępna dla osób ubezpieczonych prywatnie i oferuje oszczędności w wysokości od 200 USD miesięcznie na nieograniczoną pomoc po pierwszym współfinansowaniu w wysokości 5 USD (tak jak w przypadku leków Edurant, Intelence i Prezista).
Proces składania wniosków jest prosty i zazwyczaj nie ma ograniczeń opartych na dochodach. Może to mieć znaczną przewagę dla osób kupujących nowe ubezpieczenia, co pozwala im wybierać tańsze produkty, w których koszty ich współpłacenia lub współubezpieczenia spadają poniżej zalecanej rocznej / miesięcznej korzyści.
Załóżmy na przykład, że bierzesz udział w leku Triumeq, którego producent oferuje roczną dopłatę do współtowarzyszenia w wysokości 6000 USD rocznie. Jeśli Triumeq zostanie umieszczony na poziomie leku, który wymaga współpłacenia, na ogół ta korzyść jest wystarczająco duża, aby pokryć wszystkie koszty współpłacenia.
Ale z drugiej strony, co możesz zrobić, jeśli Triumeq mieści się w zakresie, który wymaga 20%, 30% lub 50% współubezpieczenia? W takim przypadku możesz znaleźć strategię z niskim maksymalnym limitem. Następnie możesz skorzystać z pomocy współpłacenia, aby pokryć wszystkie koszty leków, aż do momentu, gdy osiągniesz roczne maksimum, po czym wszystkie koszty - leki, promienie Roentgena, wizyty u lekarza - pokryje 100% ubezpieczyciel.
Inną opcją są programy pomocy pacjentom z HIV (PAP) . PAP zostały zaprojektowane w celu zapewnienia bezpłatnych leków osobom nieubezpieczonym, które nie mają kwalifikacji do Medicaid, Medicare lub ADAP. Uprawnienie jest zwykle ograniczone do osób lub rodzin, których dochód z poprzedniego roku był o 500 procent niższy od FPL (chociaż wyjątki mogą być wprowadzane indywidualnie dla klientów Medicare Part D lub osób nieubezpieczonych, których koszty opieki zdrowotnej stały się zbyt drogie).
PAP często mogą być ratownikami dla osób mieszkających w takich stanach jak Teksas, gdzie Medicaid i ADAP są ograniczone tylko do osób o najniższych dochodach (tj. 200 procent poniżej FPL). Obecnie większość PAP jest dostępna dla osób mieszkających 500 procent poniżej FPL, bez żadnych ograniczeń opartych na wartości netto.
Co więcej, jeśli zmiany w kwalifikacjach państwowych nagle zdyskwalifikują Cię do ADAP, możesz nadal kwalifikować się do otrzymania pomocy z PAP, nawet jeśli przekroczysz wymagany próg dochodów. Ogólnie rzecz biorąc, PAP są o wiele łatwiejsze do rozpatrzenia przy składaniu odwołania niż w urzędach państwowych i często mogą kierować cię do innych pozarządowych programów oferujących pomoc związaną z HIV.
I jedna ostateczna myśl
Chociaż przystępność jest kluczem do sukcesu leczenia, nigdy nie pozwól, aby sama cena dyktowała wybór leczenia. Chociaż możesz zaoszczędzić kilka dolarów za pomocą jednej opcji pigułki (np. Atripla) dla poszczególnych składników leku (Sustiva + Truvada), takiej zmiany nie powinno się nigdy dokonywać bez bezpośredniej konsultacji z twoim lekarzem.
Jest to szczególnie ważne, jeśli zdecydujesz się na reżim, dla którego każdy składnik leku różni się od tego, na którym obecnie się znajdujesz. Nieumotywowana zmiana terapii może zwiększyć ryzyko przedwczesnej oporności na leki , powodując wczesne niepowodzenie leczenia .
Najważniejsze jest to: lepiej jest w pełni zbadać wszystkie możliwości pomocy przed rozważeniem jakiejkolwiek zmiany terapii, która może potencjalnie podważyć twoje zdrowie. Aby uzyskać więcej informacji, należy skontaktować się z organizacją non-profit dotyczącą pomocy na receptę (PPA), która łączy pacjentów z bezpłatnymi programami pomocowymi, lub HarbourPath, grupą non-profit z siedzibą w Charlotte w Północnej Karolinie, która wysyła bezpłatne leki przeciw HIV do wykwalifikowanego specjalisty. , osoby nieubezpieczone.
> Źródła:
> Farnham, P .; Gopalappa, C .; Sansom, S ..; et al. "Aktualizacje dożywotniego kosztu opieki i prognozy jakości życia dla osób zarażonych wirusem HIV w Stanach Zjednoczonych: wczesna diagnoza późna i wczesna diagnoza oraz wejście do opieki". Journal of Acquired Immunic Deficiency Syndromes. Październik 2003; 64: 183-189.
> Kaiser Family Foundation (KFF). "Średnia pojedyncza premia za zarejestrowanego pracownika na ubezpieczenie zdrowotne pracownika - 2015 r." Oakland, Kalifornia; dostęp do 8 grudnia 2016 r.
> KFF. "Średnie miesięczne składki na osobę na rynku indywidualnym". 2013; dostęp do 8 grudnia 2016 r.