IST - A Misunderstood Sercowy Arytmia
Nieprawidłowy tachykardia zatokowa (IST) to stan, w którym tętno osoby, w spoczynku i podczas wysiłku, jest nienormalnie podwyższone bez wyraźnego powodu. Osoby z IST często mają tętno spoczynkowe większe niż 100 uderzeń na minutę, a przy minimalnym wysiłku częstość akcji serca często wzrasta do bardzo wysokiego poziomu. Te niewłaściwie podwyższone tętno zwykle towarzyszą objawy kołatania serca , zmęczenia i nietolerancji wysiłku.
Ponieważ rytm serca w IST jest generowany przez węzeł zatokowy (strukturę serca, która kontroluje normalny rytm serca), IST nie jest związany z nieprawidłowym wzorem elektrycznym w zapisie EKG .
Przegląd
Chociaż IST może występować u każdego, częściej występuje u młodszych osób dorosłych i częściej dotyka kobiety niż mężczyzn. "Średni" pacjent cierpiący na IST to kobieta w wieku 20 lub 30 lat, która ma objawy od miesięcy do lat. Oprócz najczęstszych objawów kołatania serca, zmęczenia i nietolerancji wysiłku, IST często wiąże się również z wieloma innymi objawami, w tym niedociśnieniem ortostatycznym (spadek ciśnienia krwi w pozycji stojącej), niewyraźnym widzeniem, zawrotami głowy , mrowieniem, dusznością (skrócenie oddech) i pocenie się.
W przypadku IST tętno spoczynkowe jest najczęściej większe niż 100 uderzeń na minutę, ale podczas głębokiego snu może spaść do 80 lub 90 uderzeń na minutę lub nawet mniej. Nawet przy minimalnym wysiłku tętno gwałtownie przyspiesza do 140 lub 150 uderzeń na minutę.
Kołatanie serca jest wyraźnym objawem, chociaż (jak to często bywa) nie występują "nienormalne" bicie serca. (Oznacza to, że każde uderzenie serca powstaje z węzła zatokowego, tak samo jak w przypadku normalnego rytmu serca.) Objawy odczuwalne przez osoby cierpiące na IST mogą być całkowicie dezorganizujące i wywołujące niepokój.
IST został uznany za syndrom dopiero od 1979 roku i od końca lat 80. jest powszechnie uznawany za prawdziwy podmiot medyczny. I nawet dzisiaj, podczas gdy IST jest w pełni uznawany za prawdziwy stan zdrowia przez każde uniwersyteckie centrum medyczne, wielu praktykujących lekarzy albo o nim nie słyszało, albo pisze to jako problem psychologiczny (mianowicie "lęk").
Przyczyny
Głównym pytaniem wydaje się być to, czy IST reprezentuje pierwotne zaburzenie węzła zatokowego, czy raczej stanowi bardziej ogólne zaburzenie autonomicznego układu nerwowego - stan zwany dysautonomią . (Autonomiczny układ nerwowy zarządza "nieświadomymi" funkcjami organizmu, takimi jak trawienie, oddychanie i częstość akcji serca.)
Ludzie z IST mają nadwrażliwość na adrenalinę; odrobina adrenaliny (jak odrobina wysiłku) powoduje znaczny wzrost częstości akcji serca. Chociaż rzeczywiście istnieją dowody na istnienie zmian strukturalnych w węźle zatokowym w IST, wiele innych dowodów sugeruje, że u wielu z tych pacjentów występuje bardziej ogólne zaburzenie dotyczące autonomicznego układu nerwowego. (Bardziej ogólna dysautonomia wyjaśniłaby, dlaczego objawy z IST najczęściej wydają się nieproporcjonalne do wzrostu częstości akcji serca.) Jest to pomysł, że sam węzeł zatokowy jest samoistnie nieprawidłowy, co zmusiło elektrofizjologów do uciekania się do ablacji węzła zatokowego jako leczenie IST (więcej na ten temat poniżej).
Diagnoza
Kilka innych specyficznych i możliwych do leczenia zaburzeń medycznych można pomylić z IST, a u osoby z nieprawidłowym tachykardią zatokową te inne przyczyny należy wykluczyć. Zaburzenia te obejmują anemię , gorączkę, infekcje, nadczynność tarczycy , pheochromocytoma , dysautonomię indukowaną cukrzycą i nadużywanie substancji. Te warunki ogólnie można wykluczyć za pomocą ogólnej oceny medycznej oraz badań krwi i moczu.
Ponadto, inne zaburzenia rytmu serca - najczęściej niektóre rodzaje częstoskurczu nadkomorowego (SVT) - mogą czasami być mylone z IST. Zazwyczaj lekarz nie jest w stanie odróżnić SVT od IST, uważnie badając EKG i zbierając szczegółową historię medyczną.
To rozróżnienie jest bardzo ważne, ponieważ leczenie SVT jest często stosunkowo proste.
Zabiegi
Drug Therapy
U wielu pacjentów z IST terapia lekami może być dość skuteczna. Jednak osiągnięcie optymalnych wyników często wymaga prób i błędów przy kilku lekach, pojedynczo lub w połączeniu.
Beta-blokery blokują wpływ adrenaliny na węzeł zatokowy, a ponieważ osoby z IST mają nadmierną odpowiedź na adrenalinę, stosowanie beta-blokerów jest logiczne. Leki te często pomagają w ograniczaniu objawów IST.
Blokery wapnia mogą bezpośrednio spowolnić działanie węzła zatokowego, ale są tylko nieznacznie skuteczne w leczeniu IST.
Lek iwabradyna była z powodzeniem stosowana w leczeniu osób z IST. Iwabradyna wpływa bezpośrednio na "szybkość wypalania" węzła zatokowego, a tym samym zmniejsza częstość akcji serca. Iwabradyna jest zatwierdzona w USA jako leczenie dławicy piersiowej i niewydolności serca u pacjentów, którzy nie tolerują beta-blokerów, ale nie w przypadku IST. Jest on jednak co najmniej tak samo skuteczny jak inne leki, a wielu ekspertów zaleca stosowanie iwabradyny jako użytecznego leczenia tego schorzenia. Co więcej, kilka organizacji zawodowych wspiera również jego wykorzystanie do IST.
Wielu kardiologów zazwyczaj nie zgadza się na teorię "uogólnionej autonomicznej dysfunkcji" IST i dlatego nie próbowali przepisywać leków, które były pomocne u pacjentów z innymi postaciami dysautonomii. Ponieważ jednak często dochodzi do nakładania się IST i innych zespołów dysautonomii (szczególnie POTS i omdlenia wazowagalnego ), leki, które są skuteczne w leczeniu tych stanów, mogą czasami być pomocne w leczeniu pacjentów z IST. Leki te mogą obejmować:
- Florinef , który jest lekiem, który powoduje retencję sodu. Wykazano, że niektóre zespoły dysautonomiczne, szczególnie POTS i omdlenie wazowagalne, mają związek ze zmniejszeniem objętości krwi, a lek zatrzymujący sód może zwiększać objętość krwi w kierunku normy i zmniejszać objawy.
- Midodrine , lek, który powoduje wzrost napięcia naczyniowego, pomagając w zapobieganiu niskiego ciśnienia krwi.
- Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (rodzina leków prozacowych) są stosowane głównie w leczeniu depresji i lęku, ale okazały się również przydatne w leczeniu kilku zespołów dysautonomii.
Często objawy IST można kontrolować w rozsądnym stopniu, stosując kombinację leków. Ogólnie rzecz biorąc, najpierw podejmowane są próby beta-blokerów, a dożylna jest dodawana (lub podstawiona), jeśli bloker beta nie kontroluje w wystarczającym stopniu objawów. Jednak skuteczna terapia farmakologiczna często wymaga wytrwałości, pracując na zasadzie prób i błędów. Wymagana jest pewna doza cierpliwości, zrozumienia i zaufania między lekarzem a pacjentem. Jest to trudne do osiągnięcia, jeśli lekarz uzna, że pacjent jest po prostu szalony. Aby móc skutecznie leczyć, ludzie z IST (i innymi dysautonomonomii) muszą często wykonywać sporo zakupów przez lekarza.
Terapia nielekowa
Zwiększ spożycie soli. Powinno to nastąpić za zgodą lekarza, z uwagi na nasze obecne uprzedzenia na rzecz diety o niskiej zawartości sodu. Ale sól zwiększa objętość krwi i do tego stopnia, że zmniejszona objętość krwi przyczynia się do objawów, zwiększenie spożycia soli może pomóc złagodzić objawy w IST.
Ablacja węzła zatokowego. Wielu kardiologów, a zwłaszcza elektrofizjologów, w dużej mierze zachwiało danymi sugerującymi, że IST jest przede wszystkim zaburzeniem węzła zatokowego (w przeciwieństwie do bardziej uogólnionego zaburzenia autonomicznego układu nerwowego). To przekonanie wywołało pewną dozę entuzjazmu do stosowania terapii ablacyjnej (technika, w której część układu elektrycznego serca jest kauteryzowana przez cewnik) w celu zmodyfikowania funkcji lub nawet zniszczenia węzła zatokowego.
Ablacja węzła zatokowego do tej pory osiągnęła jedynie ograniczony sukces. Podczas gdy ta procedura może wyeliminować IST u nawet 80% osób bezpośrednio po zabiegu, IST powraca w ciągu kilku miesięcy u zdecydowanej większości tych osób.
Czekanie. Jednym rozsądnym niefarmakologicznym podejściem do zarządzania IST jest nic nie robić. Podczas gdy naturalna historia tego zaburzenia nie została formalnie udokumentowana, wydaje się prawdopodobne, że IST wykazuje tendencję do poprawy w miarę upływu czasu u większości ludzi. "Nie robienie niczego" może nie być możliwe w przypadku osób, które są poważnie symptomatyczne, ale wiele osób z jedynie łagodnym IST może tolerować objawy, gdy upewni się, że nie ma zagrażającego życiu zaburzenia serca, i że problem prawdopodobnie ulegnie poprawie. sam w końcu.
Dolna linia
Po zdiagnozowaniu IST i ustaleniu, że po prostu "oczekiwanie" nie będzie odpowiednim podejściem, większość ekspertów zaleca dziś rozpoczęcie leczenia farmakologicznego. Zazwyczaj najpierw podejmuje się beta-bloker, a następnie testuje się iwabradynę (samą lub w połączeniu z beta-blokerem). Jeśli w tych badaniach nie uda się opanować objawów, można wypróbować kilka innych leków i kombinacji leków. Większość ekspertów zaleca obecnie terapię ablacyjną tylko wtedy, gdy zawiodły co najmniej dwie próby leków.
> Źródła:
> Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, i in. 2015 ACC / AHA / HRS Wytyczne dotyczące postępowania z dorosłymi pacjentami z częstoskurczem nadkomorowym: Raport Amerykańskiego Kolegium Kardiologicznego / Amerykańskiego Zespołu ds. Stowarzyszenia Amerykańskiego Stowarzyszenia Kardiologicznego w sprawie wytycznych w zakresie praktyki klinicznej i Towarzystwa rytmu serca. Circulation 2016; 133: e506.
> Schulze, V, Steiner, S, Hennersdorf, M, Strauer, BE. Iwabradyna jako alternatywna próba terapeutyczna w leczeniu częstoskurczu zatokowego: opis przypadku. Kardiologia 2008; 110: 206.
> Sheldon RS, Grubb BP 2nd, Olshansky B, i in. 2015 Oświadczenie zespołu rytmu serca Heart Rhythm na temat diagnostyki i leczenia zespołu częstoskurczu postawy, nieprawidłowego częstoskurczu zatokowego i omdlenia Vasovagala. Heart Rhythm 2015; 12: e41.