Amyloidoza to rodzina zaburzeń, w których nienormalne białka, zwane białkami amyloidowymi, są odkładane w różnych tkankach. Te złogi amyloidowe mogą poważnie zakłócić normalne funkcjonowanie narządów ciała.
W amyloidozie serca białka amyloidu osadzają się w mięśniu sercowym. Złogi amyloidu sprawiają, że mięśnie ścian serca są sztywne , co powoduje dysfunkcję rozkurczową .
W dysfunkcji rozkurczowej serce nie jest w stanie normalnie odpocząć pomiędzy uderzeniami serca, więc wypełnia się krwią mniej wydajnie. Ponadto złogi amyloidu osłabiają zdolność mięśnia sercowego do normalnego skurczenia się.
Tak więc w przypadku skrobiawicy serca wpływ na czynność serca ma zarówno podczas rozkurczu serca (faza relaksacji bicia serca), jak i skurczu (faza skurczu bicia serca) - część tego, jak serce bije .
W wyniku tych problemów z zarówno diastolem, jak i skurczem, niewydolność serca jest częsta w przypadku amyloidozy serca. Ponadto osoby z tym schorzeniem mają tendencję do rozwoju raczej ciężkiej niestabilności sercowo-naczyniowej. Amyloidoza serca jest bardzo poważnym stanem, który zazwyczaj znacznie zmniejsza oczekiwaną długość życia.
Co powoduje amyloidozę?
Kilka stanów może powodować akumulację białek amyloidowych w tkankach. Obejmują one:
- Pierwotna amyloidoza. Nazwa "pierwotna amyloidoza" początkowo odnosiła się do rodzaju amyloidozy, w której nie można było zidentyfikować żadnej podstawowej przyczyny. Dziś wiadomo, że pierwotna amyloidoza jest wynikiem zaburzenia w komórkach plazmatycznych (komórki osocza to białe krwinki wytwarzające przeciwciała ). jest to postać szpiczaka mnogiego, którego pierwotna skrobiowa amyloidoza nazywana jest "białkowym łańcuchem amyloidowym" lub białkiem AL - około 50% osób z amyloidozą serca ma pierwotną amyloidozę ze złogami amyloidowymi typu AL. z tego rodzaju amyloidozą serca zwykle rozwijają się również złogi amyloidowe w nerkach, wątrobie i jelitach.
- Wtórna amyloidoza Wtórna amyloidoza występuje u osób z pewną postacią przewlekłej choroby zapalnej, w szczególności tocznia , zapalnej choroby jelit lub reumatoidalnego zapalenia stawów . Z powodu przewlekłego zapalenia, złogi "białka amyloidu A" (zwane również białkiem AA) mogą stać się nadmierne. Wtórna amyloidoza najczęściej obejmuje nerki, wątrobę, śledzionę i węzły chłonne. Wtórna amyloidoza zwykle nie wpływa jednak na serce. Tylko około 5 procent amyloidozy serca jest spowodowane złogami białka AA.
- Starsza amyloidoza Starsza amyloidoza bierze swoją nazwę od tego, że prawie zawsze występuje u starszych mężczyzn, najczęściej u mężczyzn w wieku powyżej 70 lat. W tym stanie dochodzi do nadmiernych depozytów białka normalnego, zwanego białkiem TTR, wytwarzanego w wątrobie. W starczej amyloidozie depozyty białkowe TTR często występują wyłącznie w sercu. Amyloidoza starcza stanowi około 45% przypadków amyloidozy serca.
Objawy amyloidozy serca
Jak wspomniano, amyloidoza serca wpływa zarówno na napełnianie serca, jak i na pompowanie serca, więc nie powinno to być zaskakujące, ogólna funkcja serca ma tendencję do znacznego pogorszenia.
Najbardziej znaczącym wynikiem skrobiawicy serca jest niewydolność serca. W rzeczywistości, objawy niewydolności serca - przede wszystkim znaczna duszność i znaczny obrzęk (obrzęk) - jest tym, co zwykle prowadzi do rozpoznania amyloidozy.
W amyloidozie serca wywołanej przez białko AL (pierwotna amyloidoza), narządy brzuszne są często atakowane oprócz serca. Tak więc te osoby mają tendencję do występowania objawów żołądkowo-jelitowych, takich jak utrata apetytu, wczesne uczucie sytości i utrata masy ciała. Ponadto złogi białka AL również mają skłonność do gromadzenia się w małych naczyniach krwionośnych, co może powodować łatwe powstawanie siniaków, dusznicy bolesnej lub chromania (skurcze mięśni z wysiłkiem).
Osoby z amyloidozą serca są szczególnie podatne na omdlenie (epizody utraty przytomności). W przypadku amyloidozy omdlenia mogą być złowrogim znakiem, ponieważ wskazują, że rezerwy sercowo-naczyniowe zostały rozciągnięte niemal poza jej granice. W szczególności osoby z amyloidozą, które mają wpływ na serce i naczynia krwionośne, mogą nie być w stanie wyleczyć się z jakiegokolwiek zdarzenia, które poważnie zagraża układowi sercowo-naczyniowemu, nawet chwilowo. Takie zdarzenie może obejmować epizod wazowagalny, który może spowodować kilka chwil zawrotów głowy u innej osoby.
Tak więc, gdy nagła śmierć występuje u osób z amyloidozą serca, przyczyną jest zazwyczaj nagły zawał sercowo-naczyniowy.
Stanowi to wyraźną różnicę w porównaniu z osobami, które doświadczają nagłej śmierci z powodu innych chorób serca, w których prawie zawsze występuje arytmia serca (zwłaszcza częstoskurcz komorowy lub migotanie komór ). W konsekwencji, umieszczenie wszczepialnego defibrylatora u osób z amyloidozą serca często nie przedłuża przeżycia. Kiedy osoby z amyloidozą serca doświadczają omdlenia, ryzyko nagłej śmierci w ciągu najbliższych kilku miesięcy jest wysokie.
W przypadku skrobiawicy serca, złogi amyloidu często występują w układzie elektrycznym serca. ( Przeczytaj o układzie przewodzenia .) W amyloidozie starczej, złogi białkowe typu TTR często prowadzą do znacznej bradykardii (powolnego rytmu serca) i wymagają wszczepienia stałego stymulatora . Jednakże, z bradykardią amyloidową typu AL jest niezbyt często i zwykle nie prowadzi do rozrusznika.
Osoby z amyloidozą serca często mają tendencję do tworzenia zakrzepów z łatwością, zarówno w naczyniach krwionośnych, jak iw sercu, co prowadzi do znacznie zwiększonego ryzyka udaru i choroby zakrzepowo - zatorowej .
Neuropatia obwodowa jest również częstym problemem u osób z amyloidozą AL.
Jak diagnozowana jest amyloidoza serca?
Lekarze powinni rozważyć możliwość amyloidozy serca, gdy dana osoba ma niewydolność serca z niewyjaśnionych przyczyn, szczególnie jeśli duszność i obrzęk są najważniejszymi objawami.
U osoby z nową niewydolnością serca obecność niskiego ciśnienia krwi, powiększona wątroba, neuropatia obwodowa lub białko w moczu powinny również mieć wpływ na możliwość amyloidozy serca.
Elektrokardiogram w amyloidozie serca może wykazywać niskie napięcie (tj. Sygnał elektryczny jest mniejszy niż zwykle), ale zwykle echokardiogram zapewnia najlepsze wskazówki dla prawidłowej diagnozy.
Echokardiogram często wykazuje pogrubienie mięśnia sercowego obu komór. Ponadto, złogi amyloidowe same często tworzą na obrazie echa charakterystyczny "musujący" wygląd z mięśnia sercowego. Zakrzepy krwi w sercu również występują dość często.
Podczas gdy badanie echokardiograficzne zwykle prowadzi do postawienia diagnozy, ustalenie rozpoznania amyloidozy wymaga biopsji tkanek wykazującej złogi amyloidu. U osób z amyloidozą AL, biopsję często można uzyskać z tłuszczu w jamie brzusznej lub z biopsji szpiku kostnego. Jednak biopsja serca jest potrzebna w przypadku amyloidozy TTR (a czasami nawet w przypadku amyloidozy AL). Biopsja serca jest zwykle wykonywana stosunkowo nieinwazyjnie, przy użyciu techniki cewnika.
Jak leczy się amyloidozę serca?
Na ogół amyloidoza serca ma złe rokowanie. Jednak w ostatnich latach opracowano nowe podejścia terapeutyczne do amyloidozy serca, a osoby z tym schorzeniem mają powody, by czuć się nieco bardziej optymistycznie niż przed kilku laty.
Leczenie amyloidozy serca można rozważyć na dwie części: leczenie niewydolności serca i leczenie schorzenia leżącego u podłoża, które produkuje złogi amyloidu.
Leczenie niewydolności serca
Leczenie niewydolności serca spowodowane amyloidozą serca różni się znacznie od leczenia niewydolności serca spowodowanej innymi schorzeniami. Podczas gdy beta-blokery i inhibitory ACE są podstawą leczenia większości rodzajów niewydolności serca, leki te (jak również blokery kanału wapniowego ) mogą pogorszyć gorączkę amyloidową. Ograniczenia te powodują, że leczenie niewydolności serca stanowi poważne wyzwanie w przypadku amyloidozy.
Zastosowanie diuretyków pętlowych , takich jak furosemid (Lasix), jest podstawą leczenia medycznego w amyloidozie serca. Leki te są zwykle dość skuteczne w zmniejszaniu raczej ciężkiego obrzęku, który często towarzyszy temu schorzeniu, a także mogą łagodzić duszność (drugi wspólny objaw) zasadniczo. Diuretyki pętlowe są często stosowane w dużych dawkach iw razie potrzeby mogą być podawane dożylnie.
Beta-adrenolityków nie należy stosować w amyloidozie serca. Zdolność serca do pompowania jest poważnie ograniczona w tym stanie, a jednocześnie serce nie może bardzo skutecznie wypełniać krwi. W rezultacie, zwiększenie tętna jest konieczne, aby utrzymać odpowiednią pojemność minutową serca w amyloidozie serca. Oznacza to, że beta-adrenolityki, spowalniając częstość akcji serca, mogą powodować nagłą dekompensację u tych osób. Blokery wapnia mogą również spowalniać częstość akcji serca i należy ich również unikać.
U osób z amyloidozą typu AL inhibitory ACE mogą powodować głębokie (i prawdopodobnie śmiertelne) obniżenie ciśnienia krwi - być może dlatego, że złogi amyloidu w nerwach obwodowych utrzymują układ naczyniowy z kompensacji spadku ciśnienia, które często powodują inhibitory ACE. Ten znaczny spadek ciśnienia krwi nie jest zwykle obserwowany u osób z amyloidozą TTR, a u tych osób inhibitory ACE mogą być ostrożnie testowane.
Transplantacja serca nie jest rozwiązaniem dla osób z amyloidozą typu AL, ponieważ na ogół mają znaczną chorobę w kilku innych narządach. Podczas gdy osoby z amyloidozą typu TTR zazwyczaj mają chorobę ograniczoną do serca, zwykle są one zbyt stare, aby mogły być uważane za odpowiednich kandydatów do przeszczepienia serca. Transplantacja może być rozwiązaniem dla rzadkiej młodszej osoby, u której występuje amyloidoza serca typu TTR.
Leczenie zaburzenia powodującego amyloidozę
Pierwotna amyloidoza typu AL. Ten typ amyloidozy jest zwykle spowodowany nieprawidłowym klonem komórek plazmatycznych, które produkują duże ilości amyloidu typu Al. W związku z tym w ostatnich latach opracowano schematy chemioterapeutyczne w celu zabicia nieprawidłowego klonu komórek. Najczęściej stosowanym sposobem leczenia jest meladia z dużą dawką, a następnie przeszczep szpiku kostnego. Niestety, osoby z amyloidozą AL, które mają zajęcie serca, często nie są wystarczająco zdrowe, aby tolerować tego rodzaju agresywną terapię. Jednak u tych osób można stosować inne schematy chemioterapii, a u większości z nich obserwuje się przynajmniej częściową odpowiedź. Jeśli amyloidoza AL może być zdiagnozowana i leczona, zanim stanie się rozległa, lepszy wynik jest znacznie bardziej prawdopodobny.
Wtórna amyloidoza. Tylko niewielka liczba osób z amyloidozą serca ma tę chorobę. Jednak agresywne leczenie podstawowego zaburzenia zapalnego może spowolnić postępy amyloidozy.
Amyloidoza starcza. U osób z amyloidozą serca wywołaną przez amyloid TTR nadmiar białka wytwarzany jest w wątrobie. Okazuje się, że amyloidoza typu TTR występuje w dwóch rodzajach. W jednym z tych typów, rzadkiej odmiany obserwowanej u młodszych osób, transplantacja wątroby usuwa źródło białka amyloidowego typu TRR i zatrzymuje progresję amyloidozy. Niestety u starszych osób z bardziej typową amyloidozą typu TTR, przeszczep wątroby nie wpływa na rozwój choroby.
Leki są badane, które mają na celu "stabilizację" białka TTR, tak aby nie gromadził się on już jako złogi amyloidu. Jednak jest zbyt wcześnie, aby wiedzieć, czy leki te znacząco poprawią wyniki amyloidozy sercowej typu TTR.
Dolna linia
Skrobiawica serca jest bardzo poważnym stanem, który powoduje znaczące objawy i znacznie zmniejsza długowieczność. Kilka podstawowych chorób może powodować amyloidozę, a optymalne leczenie - i do pewnego stopnia rokowanie - zmienia się w zależności od rodzaju białka amyloidowego, które jest deponowane w tkankach.
Pomimo tych ponurych faktów, poczyniono znaczne postępy w zrozumieniu różnych typów skrobiawicy serca oraz w stosowaniu optymalnych strategii leczenia dla każdego z nich.
> Źródła:
> Careddu L, Zanfi C, Pantaleo A, et al. Połączona transplantacja wątroby i wątroby: doświadczenie jednoośrodkowe. Transpl Int 2015; 28: 828.
> Dubrey SW, Hawkins PN, Falk RH. Amyloidalne choroby serca: ocena, diagnoza i polecenie. Serce 2011; 97:75.
> Kristen AV, Dengler TJ, Hegenbart U, i in. Profilaktyczna implantacja kardiowertera-defibrylatora u pacjentów z ciężką amyloidozą serca i wysokim ryzykiem nagłej śmierci sercowej. Heart Rhythm 2008; 5: 235.
> Wechalekar AD, Schonland SO, Kastritis E, i in. Europejskie badanie kliniczne wyników leczenia u 346 pacjentów z amyloidozą AL fazy III serca. Blood 2013; 121: 3420.